德国公共医疗机构PPP案例及经验介绍

发布日期：2017-12-22来源：网络来源编辑：张继蕊

[摘要]

　　 德国与中国一样，在医疗服务领域均以公共医疗服务为主，公立医院是医疗服务的主要提供者，基本上能保证居民享受来自公共机构的医疗服务。公立医院投资、建设、运营需要大量的投入，政府的财政支出是主要的资金来源。在德国，随着医疗服务需求的膨胀以及政府财政收入支出紧缩，政府已经无力承担巨大的投资成本。为了满足公共医疗领域的融资需求，德国早在2005年就开始尝试将市政基础设施领域的PPP模式引入公共医疗服务，开启了第一个公立医院的PPP项目，已取得了阶段性成果，并预计在将来进一步扩大适用。

　　 目前，中国的PPP 项目正在起步阶段，主要用于市政、交通、水利等基础设施建设。根据国务院及发改委的指导意见，PPP模式同样适用于医疗等公共服务领域。将来，随着PPP 在中国的发展和成熟，以及医疗改革的进一步推进，将PPP模式切实引入公共医疗服务领域以提高公立医院的运营资金及融资能力，是可以预期的。本文将通过介绍德国公共医疗机构PPP模式的实施状况及有关经验，以期对中国在公共医疗领域引入PPP模式起到一定的参考与启示作用。

　　 一、德国公共医疗PPP 项目的开启

　　 在实施PPP 项目之前，德国的公共医疗机构及设施的建设和运营，一方面运营成本来自医疗保险基金，另一方面投资启动资金则倚靠联邦政府的资助。但随着政府财政赤字的扩大，公共医疗建设也遭受到资金短缺的危机，一时间公立医院私有化以及新建私立医院大量出现。但是这一现象并未缓解公立医院的运营成本，由于医疗服务质量较私人医院更有保障，公立医院仍然承担了绝大部分医疗服务的提供。政府一方面想要继续加强公共医疗服务的供应，另一方面却在持续减少这方面的财政支出，为了保证两个目的同时实现，德国政府把在其他领域已取得一定成功经验的PPP 模式引入公共医疗领域，以解决其融资困难、资金短缺的问题。在这一背景下，德国公共医疗机构PPP项目第一案——埃森市西德质子治疗中心(WPE)项目应运而生了。

　　 二、公共医疗机构PPP项目第一案—埃森市西德质子治疗中心(WPE)

　　 西德质子治疗中心(West German Proton Therapy Centre, WPE)是位于德国西部埃森(Essen)市的一家公共医疗机构，专门用于癌症的放射治疗。在2005 年初的时候，德国政府就在全欧洲范围内进行此项目的招标，12 月份即选定两个中标人Ion Beam Applications S.A.(Ion 公司)与STRABAGProjektentwicklung GmbH(STRABAG 公司)，并于2006 年6 月签订合约，开始WPE PPP项目的投资建设。2009年底第一个治疗室建成启用，截止目前第一批共四个治疗室已经全部投入使用，未来还将继续投资建成三个治疗室，可见WPE PPP项目的实施还是很成功的。

　　 下图为WPE PPP项目的结构图：

　　 从上图可以看出，此项目的公共方合作伙伴是公立埃森大学医院与其全资子公司WPE有限公司，公立埃森大学医院为WPE 有限公司出具了保证书，保证WPE公司履行其在PPP协议项下的全部义务。这两个主体作为统一的纳税主体存在，统称为项目公共方。本项目的私人合作主体为Ion 公司与STRABAG公司，两家公司以各占50%股权的结构共同发起成立项目公司STRIBA 股份有限公司(SPV)，该公司负责整个项目,的建设运营;然后通过WPE公司与项目公司STRIBA 签订PPP协议搭建起整个PPP项目架构。其中，根据PPP协议，治疗中心的用地由公共方通过租赁的方式提供，由项目公共方与STRIBA 签订土地租赁合同;而治疗中心的设计、规划、建设、运营、保修等均由项目公司STRIBA 负责;而Ion 公司与STRABAG 公司另与STRIBA 签订服务合同，中心的设计、施工、运营服务由这两家公司提供。换句话说，整个治疗中心的非医疗运营由私人合作方承担，而医疗服务则由项目公共方提供。

　　 此外，本项目的融资方案则是通过项目公司STRIBA 与法兰克福德意志银行(Deutsche Bank AG Frankfurt)及布鲁塞尔富通银行(Fortis BankBrussels S.A.)签订贷款协议达成的。总融资金额高达136 百万欧元，在当时是德国最大的公共不动产PPP 项目。

　　 本项目PPP 协议期限为15 年，治疗中心由项目公司STRIBA 负责非医疗运营15 年后移转至公共合作方，并且在协议期限内承诺STRIBA 拥有95%的设施使用权。如果项目运营失败，公共合作方WPE 公司有权减少支付相关费用，甚至在极端情况下，该支付还可以全部停止。由于项目公共方并不是项目公司STRIBA 的股东，二者只存在平等的合同关系，这一架构设计给项目公共方提供了畅通的退出渠道。

　　 由于项目公共方是医疗服务的提供和运营者，其承担了本项目项下的市场风险，必须确保有足够的病人以收取足够的治疗费用。UKE 在项目初始阶段预计，每年应至少有2000 个病人接受治疗。从目前的运营状况来看，这一目标事实上已经实现。

　　 三、德国公共医疗PPP 项目实施现状及问题

　　 有了公共医疗PPP 项目第一案的成功经验，越来越多的公立医院认识到PPP 模式可以带来的融资潜力及其较高的可行性，另有三个类似项目在德国也正处于启动或运营之中。但是，在公共医疗领域适用PPP 模式仍然存在很多制约。首先，最大的制约要属联邦“医疗融资法案”(Hospital Financing Act)，该法案已经不再适宜PPP 项目的应用，并且有排除PPP 模式在医疗领域适用的可能。为此，德国黑森州(Hesse)政府还专门邀请了相关专家对PPP 项目在“医疗融资法案”下的合法性和可行性进行了论证，最后以修改和颁布州法律来完善PPP在本州运行的法律环境。

　　 其次，由于德国公共医疗机构对融资需求的迫切，另一制约主要来自于政府审批过程的缓慢。在类似项目中，政府需要为项目公共合作方提供支持，包括土地和部分资金，因此在审批PPP 项目时需要考虑财政支出的问题，审批时间相对于迫切需求来说显得滞后，甚至因此而直接导致了某些项目启动失败。为解决这个问题，德国北威州专门建立了一个“建设投资平台”(Construction investment platform)，在该平台中持续注入资金，所有公共医疗PPP 项目的启动资金均可从中划拨，提高了审批效率。另外，在联邦层面上，新的“PPP 促进法案”(PPP Acceleration Act)及“PPP 简化法案”(PPP Simplification Act)相继制定，进一步清除了PPP 项目运行的法律障碍。

　　 鉴于上述PPP 政策及环境的改善，德国公共医疗PPP 项目正在尝试更多更复杂的架构设计和交易流程，比如以服务转移替代设施移转，以及将PPP模式适用于整个医院的新建等。相关实践仍在探索和总结中。

　　 四、结论及启示

　　 鉴于中国已经在尝试一轮又一轮的医疗体制改革，鼓励民间资本的进入，再加上对PPP项目的大力推进，在公共医疗领域引入PPP项目并不缺少法律政策层面以及政府行政层面上的支持，缺少的是适合中国医疗体系现状的PPP项目操作经验。

　　 从前文对德国相关案例的介绍，可以发现，德国公共医疗机构的PPP 项目对医疗与非医疗服务进行了严格的划分，医疗服务由项目公共方即公立医院提供，非医疗运营(主要是后勤事务)交由私人合作方负责，对二者进行隔离，不允许私人合作方涉足医疗和护理的核心业务。从严格意义上来说，上述PPP项目只是将私人资本引入了医疗机构设施设备的建设运营上，在医疗人员和专业技术方面仍然由公立医院全权负责，本质上并没有改变医院的公立性质，相关医疗服务质量也仍然保持公立医院的水准，这与国内有人提到的全面的PPP模式是截然不同的。考虑到医疗服务的特殊性与公益性，这种PPP项目营利不是首要目的，在选定私人合作方的时候应该充分考虑其私人性质，优先选择非营利机构或基金等社会资本主体。

　　 此外，由于项目公共方提供服务的独立性，为其设置一个安全有效的退出机制是必要的。前文WPE PPP项目采取的是协议合作的方式，项目公共方并没有成为目标公司的股东，而是与目标公司签订一系列项目协议，在协议中约定项目亏损甚至破产时可以减少或停止支付费用，公共方并不直接承受项目公司可能的运营风险。此种方式与国内惯用的PPP项目公司股东架构(公共合作方作为股东之一)的模式也是极为不同的，相较之下，前者对公共合作方的保障更为有利。

　　 上述经验分析只是从公共医疗领域PPP模式的某些方面出发，并不能覆盖整个PPP项目的运作。公共医疗PPP项目的真正实现还需要更全面和深入的考察及探究，中国的相关实践经验还待进一步摸索与积累。

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